了解辯證行為治療（DBT） • 尋找合適的 DBT 輔導員

「一件小事，可以令我情緒反應好快由零去到一百。事後我知道自己反應過大，但當時我真係控制唔到。」

辯證行為治療（Dialectical Behaviour Therapy，簡稱 DBT）是為情緒來得太快、太強、太難平復的人而設的一套輔導手法。它不會問你「點解你會咁」，而是先教你「當下可以點做」。DBT 有四組具體的技巧，一組一組學、一次一次練，直到你在情緒高漲時上仍然能處理得著。

DBT 由美國心理學家 Marsha Linehan 在一九八零年代發展，原本是為了幫助長期有自殺念頭和自傷行為的人。今天它的應用已經廣泛得多，但核心並沒有變：你不需要先「變成另一個人」才可以過一種值得過的生活。這一頁會介紹它是什麼、實際怎樣進行、適合什麼人，以及它的限制。

辯證行為治療是什麼？

先講「辯證」這兩個字。它的意思是：兩件看起來相反的事，可以同時是真的。DBT 最重要的一組辯證是接納和改變。你現在的反應是有原因的，是可以理解的，你已經在用你懂得的方法盡力處理。但同時，這些方法正在傷害你，你需要學新的。兩句都是真的，缺一不可。

很多情緒強烈的人一生都在這兩句之間被人推來推去。有人只講改變：「你要冷靜啲」、「唔好咁誇張」。有人只講接納：「你就係咁，冇辦法」。而 DBT 就是希望我們不再只需要二選一。

它把這個立場變成四組可以學的技巧：

靜觀：留意此刻發生什麼，而不是先即時反應。這是其餘三組技巧的基礎。
痛苦耐受：在情緒最高峰、什麼都改變不了的那幾分鐘，怎樣撐過去而不做令自己後悔的事。
情緒調節：認識自己的情緒、減少它的觸發、改變它的強度，以及在情緒來之前先把自己照顧好。
人際效能：怎樣開口要求、怎樣拒絕、怎樣在保住關係的同時也保住自己的底線。

一句話總結

DBT 不是教你不要有情緒。它教你在情緒最大的時候，仍然有一件不傷害到自己和他人的事是可以做的。

DBT 輔導實際是怎樣進行的？

DBT 的結構非常清晰，案主和輔導員通常都會知道整個輔導歷程會發生什麼步驟。以下是實際會體會的事：

第一次見面會做什麼？

第一次通常有兩個重點。一是了解你的情況，例如情緒爆發的頻率、有沒有傷害自己的念頭或行為、不同關係的狀況等等。二是講清楚 DBT 的規矩，例如需要你怎樣參與、會有什麼練習，以及大家對彼此的承諾。DBT 尤其重視這個「承諾」的階段，有些輔導人員甚至會用一至兩節去做。

輔導人員會問什麼？

DBT 的招牌工具叫「日記卡」：一張簡單的表，每天記低情緒的強度、有沒有衝動、有沒有用學到的技巧。每次會談由日記卡開始。如果那星期有一次情緒爆發或衝動行為，輔導人員會與你做「鏈鎖分析」：由事件開始，一環一環追蹤，當時的想法、身體感覺、情緒、行為，直到最後的結果。目的不是責備你，是找出那條鏈上哪一環最容易斷開。

會不會有功課的？

會，而且比大多數手法多。日記卡可以的話會每天填，技巧也會每星期練。DBT 的邏輯很直接：技巧不是明白了就會用，是練夠了才會在情緒高峰時自動跑出來。像我們學生時走火警一樣，如果平時不練，火警時就不會記得。

是否很有結構的？

沒錯，完整的 DBT 課程有四個部份：每星期一節個人輔導、每星期一節技巧小組、節與節之間也有電話支援（在情緒高峰時致電輔導人員一起討論如何用技巧，而不是輔導），以及輔導人員自己會詢問督導團隊。個人會談本身也有固定的優先次序：先處理危及生命的行為，再處理影響輔導的行為，最後才是影響生活質素的問題。

輔導人員會不會直接教方法？

會，這是 DBT 的本質。每組技巧都有名字、有步驟、有練習紙。你會學到一些聽起來很技術性的東西，例如用冰水降低心跳、用「DEAR MAN」開口要求、用「相反行動」對付一種情緒。它們不是萬靈丹，但它們是具體的方式，令你可以在下一次情緒來到時真的拿出來用。

小貼士

完整的四部份 DBT 課程在香港主要由公營機構和少數專門中心提供。私人執業的輔導人員大多提供「以 DBT 為本」的個人輔導：技巧在個人會談裡教，沒有小組和電話支援。這仍然有效，尤其對沒有嚴重危機行為的人，但它和完整課程不一樣，值得在第一次會面時問清楚對方提供的是哪一種。

一節會談可能是怎樣的？

以下是 DBT 常見的流程：

看日記卡這星期情緒最高的是哪天、有沒有衝動、用了什麼技巧
定優先次序有危機行為先處理危機行為，沒有就處理最影響你的事
鏈鎖分析一環一環追蹤那次情緒爆發，找出哪一環可以做得不同
對應技巧在那一環可以用哪組技巧，當場練一次
承諾下一步下星期在同樣的情況出現時，你會試做什麼

節數和頻率

完整課程通常是六個月至一年，個人輔導和技巧小組各每星期一次。技巧小組走完四個模組大約二十四星期。以 DBT 為本的個人輔導可以短很多，視乎你需要集中哪幾組技巧。

它可能適合什麼類型的人？

DBT 有很鮮明的風格，合拍的人會覺得終於有人給了一套用得著的工具，不合拍的人會覺得太多規矩。以下幫你感受一下：

DBT 可能值得你了解，如果你……

情緒來得快、去得慢，一件客觀上的小事可以令你幾乎崩潰
在情緒高峰時會做一些事後後悔的事，例如不斷傳訊息、傷害自己、衝動消費、暴食
關係常常大起大落，很怕被人離開，又常常把人推開
試過其他輔導，覺得「明白咗但用唔到」
想要具體的工具，多過想要理解自己

你可能也想了解其他取向，如果你……

情緒困擾主要是低落、持續、沒有爆發，可以看看認知行為治療
更想理解自己的反應是怎樣從早年關係形成的，可以看看基模治療或心智化治療
不想要日記卡和固定練習，想要一個較開放的空間，可以看看以人為本治療
困擾主要來自過去的創傷事件，可以看看EMDR

實際上，DBT 的技巧常常被其他取向的輔導人員借用。你未必需要一個「純 DBT」的輔導人員，但如果衝動行為是你最大的困擾，找一個受過正規 DBT 訓練的輔導員也是一個選擇。

它通常用於處理哪些困擾？

DBT 效果證據最強的地方是邊緣性人格障礙、反覆自傷和長期的自殺念頭。近年它也被調整用於其他方面，以及沒有診斷但情緒調節有困難的人。共通點在於「有問題」不是在於你有情緒，而在於情緒來到時你沒有可用的工具。以下是幾個常與 DBT 一起出現的困擾：

情緒與心理健康

邊緣性人格障礙

強烈的情緒起伏、關係不穩定、害怕被遺棄，以及難以調節情緒。

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情緒與心理健康

創傷

經歷創傷之後，過去的事件仍持續影響現在的情緒、身體和生活。

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自我與人生階段

自我形象

對自己感到不足、不滿或缺乏自信，經常受到內在批評聲音影響。

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情緒與心理健康

抑鬱

持續感到低落、失去興趣和動力，甚至覺得生活沒有意思。

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辯證行為治療不是什麼

誤解

「DBT 只是給患有邊緣性人格障礙的人。」

實際上

它的主要目標對象的確如此，但「情緒太強、應付不來」不是一個獨有的情況，是很多人都體會過經驗。你不需要有一個診斷和標籤才可以學這些技巧。

誤解

「DBT 就是學呼吸和放鬆。」

實際上

技巧只是佔了一半。另一半是「辯證」：學習同時接受自己和要求自己改變，以及處理那些令你明知有技巧也不想用的東西。沒有這一半的話，技巧只是一張紙。

誤解

「接納自己等於叫我不用改。」

實際上

剛好相反。DBT 相信，一個人越是被要求「你唔可以咁」，越是改不了。接納是改變的起點，不是終點。DBT 相信你要先站穩，才有力氣走得遠。

誤解

「DBT 一定要做一年以上。」

實際上

完整課程是很長的，因為它是為最嚴重的情況而設。但以 DBT 為本的個人輔導，或者只集中學某幾組技巧，可以短很多。長度視乎你要處理的是什麼。

研究怎樣看？

研究證據

DBT 是少數在邊緣性人格障礙上有多個隨機對照試驗支持的手法。Cochrane 的系統性文獻回顧指出，DBT 能減少自傷行為、改善整體功能和減低邊緣性人格障礙的嚴重程度；英國國家健康與照護卓越研究院（NICE）的邊緣性人格障礙指引建議，對於反覆自傷的女性，可以考慮採用 DBT；美國心理學會臨床心理學分會的實證治療清單亦把 DBT 列為邊緣性人格障礙有充分研究支持的治療。

有幾點值得留意的是。第一，證據最強的是完整的四部份課程，以 DBT 為本的個人輔導和純技巧小組的研究較少。第二，DBT 在減少危機行為上的效果最清楚，而在改善長期的空虛感和身份困擾上，效果與其他專為人格障礙而設的手法相若。第三，它需要你相當程度的投入，中途退出率並不低，因此找到一個你信任的輔導人員很重要。

DBT 的限制和不一定適合的情況

沒有衝動或危機行為的情緒困擾：如果你的困擾主要是持續的低落或焦慮，沒有爆發和衝動，DBT 的很多部份你未必用得著，其他取向可能更直接。
想要理解多過想要工具：DBT 比較花時間探索「點解」。如果你最想處理的是早年經歷怎樣塑造了你，它會令你覺得太表面。
無法承擔練習的份量：日記卡和每星期的練習是 DBT 的核心，不是可有可無的。如果你現階段沒有這種空間，可以先由較輕的形式開始，但效果可能會打折扣。
香港的服務提供者：提供完整 DBT 服務的名額有限，私人執業多數是以 DBT 為本的個人輔導。這不是壞事，但值得知道自己接受的是哪一種：完整的還是部份的。

關於辯證行為治療的常見問題

我沒有獲診斷為邊緣性人格障礙，DBT 對我有用嗎？

有用。DBT 起初是為邊緣性人格障礙而設計的，但它教的四組技巧，處理的是「情緒來得太快太強，而我不知道怎樣應付」這個更普遍的問題。現時 DBT 已經被調整用於飲食失調、成癮、創傷後壓力、青少年情緒困難，以及沒有任何診斷但情緒反覆爆發的人。如果你認得「一件小事就令我崩潰」、「我知道不應該但我停不了」這些描述，DBT 的技巧很可能對你有用，不需要先有一個診斷。

DBT 要做多久的？

完整的 DBT 課程（個人輔導加技巧小組）通常是六個月至一年。技巧小組本身走完四個模組大約二十四星期。如果是以 DBT 為本的個人輔導，集中處理某幾組技巧，可以短很多，例如三至六個月。DBT 的目標很清楚：當你學會了技巧、危機行為減少而生活穩定下來後，通常就可以結束。

一定要參加小組的嗎？

在完整的 DBT 課程裡，技巧小組是必要的部份，因為小組是學技巧和練習的地方，個人輔導是把技巧應用到你的生活的地方。但在香港，完整的 DBT 課程主要在公營機構和少數專門中心提供，私人執業的輔導人員多數提供以 DBT 為本的個人輔導，技巧會在個人會談裡教。如果你不想參加小組，這是一個可行的選擇，只是要知道它和完整課程不完全一樣。

可以網上做 DBT 嗎？

可以。DBT 技巧的教學和練習很適合網上進行，疫情之後不少研究和服務都轉了網上形式，效果與面談相若。一些人甚至覺得在自己的空間學技巧更容易，因為可以即時在家裡練。心亮閣很多的輔導人員可以透過網上進行輔導，不受地域限制。

怎樣知道輔導人員是否真的受過 DBT 訓練？

DBT 是一套很具體的方法，有標準的技巧手冊和訓練途徑。可以直接問：「你的 DBT 訓練是在哪裡受的？你會用日記卡和鏈鎖分析嗎？」受過正規訓練的輔導人員會很自然地答到。留意「認識 DBT」和「以 DBT 工作」是兩回事。

DBT 和食藥可以同時進行嗎？

可以，而且很常見。DBT 處理的是你怎樣應對情緒和衝動，藥物處理的是情緒的強度和穩定性，兩者可以互相配合。很多接受 DBT 的人同時由精神科醫生跟進。輔導人員不會處方藥物，但如果他們認為你的情況值得由醫生評估，會與你商討。